サンクス高田自在館：住宅型有料老人ホーム・介護付有料老人ホーム

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どちらの資料をご希望されますか？^※	住宅型有料老人ホーム「響」の資料　介護付有料老人ホーム「絢」の資料「響」「絢」の両方の資料
お問い合わせをいただく方との続柄^※
ご入居対象者の氏名（漢字）^※	（入力例）山田　太郎
フリガナ（全角カタカナ）^※	（入力例）ヤマダ　タロウ
性別^※	男性女性
年齢^※	歳
その方のお身体の状態（介護保険・要介護認定区分）^※	未申請申請中自立要支援1 要支援2 経過的要介護要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5
ご入居の希望時期^※	できるだけ早く 3ヶ月以内半年以内 1年以内将来の参考に

どちらの資料をご希望されますか？	住宅型有料老人ホーム「響」の資料　介護付有料老人ホーム「絢」の資料「響」「絢」の両方の資料
お問い合わせをいただく方との続柄
ご入居対象者の氏名（漢字）	（入力例）山田　春子
フリガナ（全角カタカナ）	（入力例）ヤマダ　ハルコ
性別	男性女性
年齢	歳
その方のお身体の状態（介護保険・要介護認定区分）	未申請申請中自立要支援1 要支援2 経過的要介護要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5
ご入居の希望時期	できるだけ早く 3ヶ月以内半年以内 1年以内将来の参考に

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